Meningiomalar


Meningiomlar oldukça yavaş büyüyen tümörlerdir ve bir beyin zarı tabakası olan araknoid hücrelerden köken alırlar. Meningiomlar araknoid hücrelerin bulunduğu her yerde oluşabilirler. Çoğu beyin zarının dış tabakası olan duraya yapışıktır. Meningiomların oluşumunun iç ve dış faktörlere bağlı olduğu düşünülür. Dış faktörler arasında X ışını (radyasyon), virüsler ve kafa travması yer alır. Ancak en güçlü ilişkinin radyasyon ile olduğu gösterilmiştir. Bunun en güçlü kanıtı da bir mantar enfeksiyonu için düşük voltajda radyotreapi alan İsrailli çocuklarda erişkin yaşlarda meningioma sıklığının artmış olmasıdır. Ayrıca çocukluk çağında yüksek doz radyoterapi alan lösemili çocuklarda meningioma sıklığının arttığı gözlenmiştir. Radyoterapinin tetiklediği meningiomalar diğerlerinden ayrılmamalarına rağmen daha malign histoloji ve invazyon gösterirler. Radyoterapinin tümör oluşumunu kromozomal kırılma yaparak başlattığı düşünülmektedir. Meningioma oluşumunda rol oynayan iç faktörler ise hormonlar ve genetik yatkınlıktır. Meningiomlar, belirgin oranda kadınlarda daha fazla olup menstrüel periyodun progesteronunun fazla olduğu dönemlerde ve gebelikte agreve olurlar. Genetik predispozisyon özellikle ailesel geçişi çok iyi bilinen Nörofibromatozis tip II’de görülür.

Meningiomalar çok yüksek oranda iyi huylu kitleler olmakla beraber nükleer atipi, artmış mitotik indeks, artmış sellülarite ve nekroz içerip içermediğine göre üçe ayrılırlar. Bu kriterlere dayanarak WHO sınıflaması meningiomaları 3 sınıfta toplamıştır.

Grade I (benign-iyi huylu- meningiomlar) : %90-95 sıklıktadır ve yukarıdaki kriterlerin hiçbirini içermez. Bunların çok değişik varyantları vardır. Meningotelial, transisyonal, fibroblastik, psammomatöz, angiomatöz, mikrokistik, sekretuar, metaplastik, lenfoplasmositten zengin bir clear cell meningiomlar bu varyantlardandır.

Grade II (atipik-ara tip meningiomalar): %5-7 oranındadır. Şu bulguları içerir. Sık mitoz, artmış sellülarite, yüksek nükleus/stoplasma oranı olan küçük hücreler, çarşaf paterni (dokunun dediferansiye olduğunu gösterir) ve fokal nekroz. Perivasküler, pseudopapiller yapılar içeren papiller varyant agressif olup grade II içerisinde incelenir.

Grade III (Malign-kötü huylu meningiomalar) : %1-2 oranındadır. Grade II’deki özelliklerin daha fazlasını, ayrıca yüksek mitotik indeks ve belirgin nekroz içerir.

Meningiomaların oluşumunun spesifik genlerin disfonksiyonu ile alakalı olduğu düşünülmektedir. Bu durum hem tümör supressör genlerin inaktivasyonu, hem de onkogenlerin aşırı salınımı ile alakalı olabilir. Tümör supressör genlerin inaktivasyonu NF2 geninin inaktivasyonudur. Onkogenlerin overexpresyonu halen tam olarak aydınlatılamamıştır. 3.olarak ve daha nadir görülen mekanizma ise telomeraz reaktivasyonudur.

Meningiomlar sitogenetik olarak çalışılan ilk solid tümörlerdir. 22. kromozomun uzun kolunun delesyonu meningiomların %50-60’ında gösterilmiştir. Aynı değişiklik schwannomalarda da gösterilmiştir ve otozomal dominant bir hastalık olan nörofibromatozis tip II’de schwannoma ve meningioma sıklığı artmıştır. İlginç olarak NF2 geni kromozom 22’nin uzun kolundadır ve NF2 inaktivasyonu meningioma ve schwannoma tümörogenezisinde önemlidir. Meningiomalarda ayrıca kromozom 10q, 14q, 1p bölgelerinde de çeşitli kayıplar tespit edilmiştir.

Meningiomalarda birçok genin overexpresyonu (aşırı salınımı) gösterilmiştir ve bu büyeme faktörleri muhtemelen tümör hücrelerinin proliferasyonu ile ilgilidir. Bazı bilgiler PDGF, EGF, IGF’ün tümöral gelişmeden sorumlu olabileceğini göstermiştir.

Telomer kromozomun sonundaki dairesel parçadır ve hücre bölünmesi sırasında kırılır. Telemoraz denen enzim ise bu kırılan parçayı tekrar yapıştırarak kromozomal stabilize sağlar. Hücre bölünmesi ile telomerik DNA kısalır ve telomerler kritik bir uzunlukta iken hücreler durağan safhaya geçerler ve ölürler (senesens). Çoğu normal dokuda telomeri stabilize eden telomeraz enzimi kontrolsüz hücre büyümesinde gereklidir ve aktive değildir, sıklıkla tümörlerde aktivedir. Meningiomalarda telomeraz aktivitesi en malign fenotiple koreledir.

Meningiomların hormonal bağımlılığı klinik gözlemlerle desteklenmiştir. Meningiomlar kadınlarda erkeklere göre 3 kat fazla görülmektedir. Ayrıca gebelik ve menstrüel siklusun luteal fazında tümör büyümesi hızlanmaktadır. Meningiomların meme kanseri ile ilişkisi kanıtlanmış olup, meme tümörlerinde meningioma olasılığı normal bireylerden 2 katı fazladır.

Meningiomlar benign olalarına rağmen beyin zarını ve üzerinde kafa kemiğini istila ederek yayılabilirler. Meningiomalar aynı zamanda damardan oldukça zengin tümörlerdir. VEGF ve VEGFR gibi moleküllerin salınımı damarsal gelişimde etkilidir.

Kan beyin bariyerinin bozulması, vasküler kompresyon ve ödematogenik faktör salınımı meningiomalarda ödem oluşumu ile yakından ilgili faktörler olarak açığa çıkmıştır. Meningiomalar kitle etkisine ek olarak ödem etkisi ile de hastalarda semptomların açığa çıkmasına neden olurlar.

Hastane bazlı çalışmalarda tüm intrakranial kitlelerin %19.5’ini, popülasyon bazlı çalışmalarda %22’sini meningiomalar oluşturur. Beyinde yerleştiği yerler değişik kaynaklarda farklılıklar içerse de aşağıdaki yerleşme yerleri ve oranları verilebilir:

· Parasagital/falsin %25
· Konveksite %19
· Sfenoid kanat %17
· Suprasellar (tüberkulum) %9
· Posterior fossa %8
· Olfaktör groove %8
· Orta fossa %4
· Tentoryum %3
· Peritorkuler %3
· Lateral ventrikül %1-2
· Foramen magnum %1-2
· Orbita %1-2

Meningiomalarda semptomlar yerleşim yerine göre büyük farklılıklar gösterir.
Olfaktör meningiomalar Baş ağrısı, kişilik değişiklikleri, hafıza kayıpları, görme kayıpları, koku alma bozuklukları ve epilepsi ile bulgu verir. Etmoidal, meningeal ve oftalmik arterlerden beslenir.

Tüberkulum sella meningiomları tüberkulum sella, limbus sfenoidalis, kiazmatik sulkus ve planum sfenoidale’den orjin alırlar. En önemli gelişme yolları optik sinirler ve kiazmadır. Klinik olarak asimetrik görme kaybına neden olurlar. Tek taraflı optik atrofi görülebilir.

Kavernöz sinüs meningiomaları sinüsün dışından başlayıp içeri büyüyenler veya içerden başlayıp dışa yayılanlar tarzında olabilir. Sıklıkla göz hareketlerinde bozukluk ile açığa çıkar

Sfenoid kanat meningiomları iç veya klinoid, orta veya alar ve dış veya pterional meningiomalar olarak üçe ayrılır. Klinoidal meningiomalar anterior klinoid ve küçük sfenoid kanat çevresinden köken alırlar. Tek taraflı görme kaybı yaparlar. Sfenoid orta ve dış kanat meningiomaları temporal ve frontal yerleşim dolayısıyla epilepsi ve lokalize ağrılar ile seyreder.

Foramen magnum meningiomaları öksürme ile ortaya çıkan boyun ağrısı, Lhermitte fenomeni, XI kranial sinir tutulumuna bağlı soğuk dizestezisi ve bir kolda başlayıp diğer ekstremitelere yayılan güçsüzlük ile bulgu verir.

Serebellopontin köşe meningiomaları yerleşim yerine göre 2’ye ayrılırlar. Anteromedial köşe meningiomaları internal akustik meatusun anteromedialinden orjin alırken; posterior köşe meningiomaları meatusun posterolateralinden köken alırlar. Bütün posterior fossa tümörlerinin %30-50’sini teşkil ederler. 50’li yaşlarda ve kadınlarda sıktır. İşitmenin korunması meningiomalarda akustik nörinomalara oranla daha yüksektir.

Petroklival meningiomalar yutma güçlüğü, işitme ve denge kaybı, yüzde eğrilik, yüzde uyuşma ve ağrı, göz hareketlerinde kısıtlılık gibi kranial sinir bulguları ile açığa çıkar. Operatif mortalite oranı yüksektir.

Falks meningiomaları falksın herhangi bir noktasından orjin alır. Klinik olarak sinsice seyreder ve büyük hacimlere ulaşmadan klinik bulgu vermez. Fokal motor ya da Jacksonian tarzda konvülzyon, baş ağrısı, görme halusinasyonları olabilir. Homonim hemianopsiye sıklıkla rastlanır.

Parasagittal meningiomalar sagital sinüsü, konveksite durasını ve falksı infiltre eden tümörlerdir. Sinüsün lateral duvarı infiltre olabildiği gibi, sinüs tam veya parsiyel olarak tümör tarafından tıkanabilir. Çevre kemik yapıda tümörle invaze olabilir. Falks tümörlerinde olduğu gibi bulgu verir.

Konveksite meningiomaları kafa kaidesi durası ile ilişkisi olmayan ve dural venöz sinüsleri istila etmeyen meningiomalardır. Tedavisi en az riskli grubu oluşturur.

Tentoryal meningiomalar medial, lateral ve falkotentoryal olmak üzere 3’e ayrılırlar. Olguların büyük çoğunluğunda tümör infratentoryal olarak büyür ve karakteristik olarak baş ağrısı ve ataksinin (dengesizlik) ortaya çıkmasına neden olur.

İntraventriküler meningiomalar sıklıkla baş ağrısı ve hidrosefali bulguları ile açığa çıkarken orbital meningiomalar sıklıkla görme problemi yaratır.

Meningiomaların tanısında en önemli araçlar bilgisayarlı beyin tomografisi ve beyin MR’ıdır. Bazı vakalarda tümörün damarlanmasını görmek ve tedavi planı için anjiografi de yapılabilir.

Meningiomaların tedavisi cerrahi yolla yapılır. Bir meningioma beyin yüzeyine ne kadar yakın ise tedavisi o derece düşük risk içerir. Cerrahi olarak çıkarılması kolay olmayan tümörlerde kısmı çıkarım ve ışın tedavisi alternatif olabilir.

 
Yazan
Resim