Servikal disk hernileri (boyun fıtığı) erkeklerde biraz daha sık görülür.Erkek/kadın oranı 1,5/1’tür. En sık C5-6, C6-7 mesafelerinde görülür. Kafa kemiği ile 1. servikal omur ve 1. ve 2. servikal omur arasında disk yoktur. Yaşlanma ile birlikte disk sulu özelliğini kaybeder diski tutan ligament arkadan gevşer. Diskin daha sulu olan kısmı omurilik kanalının içine doğru fıtıklaşır.
Boyun fıtıklarında boyundan başlayıp kola doğru yayılan ağrı en sık görülen bulgudur. Bu hastalarda başlangıçta bir nörolojik araz izlenmez. Eğer tedavi uygulanmaz ise zamanla parmaklarda hissizlik, ince hareketlerin kaybı, reflekslerde azalma gibi bulgular açığa çıkabilir. Hasta oturur pozisyonda ellerini başının üzerine kaldırınca sinir kökü basısı azalacağı için ağrıda azalma ya da geçme olacaktır.
Nörolojik bir araz olsun veya olmasın yukarıdaki tipik belirtilerin olduğu hastalarda mutlaka tanıyı desteklemek amacı ile servika (boyun) MR’ı çekilmelidir. Eğer sinir köküne veya omuriliğe baskı yapan fıtık saptanırsa bu hastalar ilaç veya fizik tedavi ile yerine cerrahi yolla tedavi edilmelidir. Baskının aşikâr olduğu durumlarda fizik tedavi uygulanması sinir kökü ve omurilik basısını arttıracağından hastanın ağrısı ve nörolojik arazları artacaktır.
Boyun fıtığı tanısı konulduktan sonra hastaların ameliyatı boynun ön tarafından şah damarı ve nefes borusu arasından girilerek veya enseden girilerek planlanır. Önden yapılan ameliyatlarda disk materyalinin önemli bir kısmı boşaltıldığından iki omur arasında kaynamayı sağlayacak ve çökmeyi önleyecek kafes (cage) adı verilen küçük titanyum veya karbondan yapılmış implantlar kullanılır. Eskiden leğen kemiğinden kemik çıkarılarak da sağlanan bu kaynama, leğen kemiğinde kemik parça alımı sonrası hastaların çok şiddetli ağrılarının devam etmesi nedeni ile artık neredeyse terk edilmiştir. Önden yapılan ameliyatlar sonrası hasta birkaç gün özellikle yutkunurken boğazında ağrı hisseder. Bu ağrı ılık sıvı alımı ile geriler. Hastadaki iyileşmenin tam olabilmesi için hastaya ilk 6 hafta özellikle hareket halinde kullanması için boyunluk önerilir. 6 hafta sonra yapılan kontrollerde kaynama izlenirse boyunluk kullanımı sonlandırılır. Enseden yapılan ameliyatlar ise sadece omurganın yan tarafına doğru olan fıtıklaşmalarda tercih edilir. Bu ameliyatlarda tüm disk materyali yerine sadece fıtıklaşan materyal çıkarıldığı için araya cage koymaya ve ameliyat sonrası yakalık kullanımına gerek yoktur. Her iki cerrahi yaklaşımın da kendine göre avantajları ve dezavantajları vardır. Hangi yöntemin kullanılacağı cerrahın değerlendirmesine ve tecrübesine göre değişebilir.
Boyun fıtıklarının cerrahi tedavisi bazı riskler içerir. Bu riskler arasında kolda güçsüzlük, ayakta güçsüzlük, sfinkter kontrolünde zorluk, yara yeri enfeksiyonu, kanama ve konulan kafes ile ilgili problemlerdir (kırılma, yanlış kaynama, kaynamama). Bu riskler özellikle ameliyatı yapan kişinin tecrübesi ile direk ilişkilidir. Mikrocerrahinin yapılması zorunludur. Sorunsuz geçen ameliyatlardan sonra hastenede kalış süresi 1 gündür.
Servikal kanal darlığı (kireçlenme) ise genellikle sinir kökü (radikülopati) veya omurilik basısına (myelopati) bağlı yakınmalarla kendini gösterir. Servikal (boyun) omurlarının kanalı dar hastaların yaklaşık yarısında boyun veya kol ağrısı şikayeti vardır. Bu hastalarda ek olarak kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve fonksiyon kaybı bulunmaktadır. Dar servikal kanalın bir sonucu olarak gelişen servikal myelopati denilen servikal bölgedeki omuriliğin hasarlanmasına bağlı kişi gündelik yaşantısında gömleğini düğümlemek, kapı kolunu açıp kapayamamak, kavanoz kapağını açamamak, dişlerini fırçalayamamak gibi işlerde zorluk çekebilir. Bacaklar ile ilgili yakınmalar ise yürüme zorluğu, bacaklarda güçsüzlük olarak ortaya çıkar ve yardımsız yürüyememeye kadar ilerleyebilir. Servikal myelopatili hastaların yakınmalarından bir diğeri de idrar tutamamaktır. Hastalığın ilerlemesiyle idrar ve gaitayı tutamama, istemsiz kaçırma meydana gelebilir. Bu yakınmalar hastadan hastaya değişkenlik gösterebilir ve bu şikayetlerin ilerlemesi her hastada farklı sürelerde gerçekleşebilir.
Erken tanı, bu hastalık grubunda çok önemlidir. Erken tanı sonrası uygulanacak tedavi ile hastaların yakınmalarının ilerlemesinin önüne geçilebilir. Hastalığın tanısının konulması, hastanın yakınmalarının dinlenmesi ve bunlar doğrultusunda hekimin soru sorması ile başlar.
Klinik genelde sinsi başlar ve ilk başlarda bulgu vermez. Hastalığın ilerleme oranı değişiktir ve myelopati geliştikten sonra tamamen düzelme nadirdir. Bu nedenle hastalığın erken teşhisi ve tedavisi hastalığın cerrahi sonrasında iyileşmesi açısından en belirleyici faktördür. Olguların %75’inde stabil periyotlarda ataklar halinde kötüleşme, %20’sinde yavaş ilerleme, %5’inde ise ani kötüleşme görülmüştür. Miyelopati ilerledikçe her iki alt ekstremite daha güçsüz ve spastik hale (kas katılığı) gelir.
TANISI
Boynun direk röntgen filmleri, servikal dar kanal tanısını doğrulamak için yeterli bilgi vermeyebilir. Genellikle bu tanıyı koymak için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanılır. MRG, dar servikal kanalı ve sıkışmış omuriliği çok detaylı olarak gösterir.
TEDAVİ
Uzman doktorun değerlendirmesi sonrasında teşhis edilen hafif seviyede servikal dar kanal olan olgularda myelopati bulguları olsa da olmasa da ameliyat dışı yöntemler tedavide ilk seçenek olabilir. Kol ve bacaklardaki güçsüzlüğünün artması ve kısa bir zaman içinde ilerlediğinin saptanması, gündelik yürüme kapasitesinin ise azalıyor olması cerrahi seçeneği bu tür olgularda ön plana çıkarmaktadır. Cerrahi tedavinin amacı omurilik ve sinir kökü üzerindeki basının ortadan kaldırılmasıdır (dekompresyon). Bu amaca değişik ameliyat teknikleri ile ulaşılabilir.
Boynun Önünden Yapılan Ameliyatlar (Anterior diskektomi)
Servikal disk, omur kemiğinin gövdesi ve ön taraftaki ligamanlar spinal kanalın daralmasına neden oluyorsa, omuriliği sıkıştıran bu parçalar boynun önünden yapılan cerrahi ile çıkartılıp omurilik rahatlatılmalıdır. Çıkartılan parçaların yerine kemik veya sentetik greft konularak, omurganın bu segmentini destekleyip güçlendirilir.
Boynun Arkasından Yapılan Ameliyatlar (Posterior Dekompresyon)
C3-C7 arası spinal kanal çapı 16-18 mm arasında tespit edilmiştir. Kanal çapı 11.8’in altında olursa miyelopati oluşabilir eğer çap 10 mm’nin altına düşerse miyelopati olma ihtimali yükselir. Povlov oranı yan servikal grafide spinal kanal çapının korpus çapına oranıdır. Normal oran 1’dir. Oranın 0.8’in altına düşmesi dar kanalı ifade eder. Postlaminektomi sonrası yapılan aksiyel tomogrofide spinal kordun sagital çapının oranının transvers çapa oranı 0.4’ün altında ise kötü prognozu, üzerinde ise iyi prognozu gösterir. Cerrahi sırasında faset eklemlerin bilateral olarak %50’den fazla alınması kifotik deformite oluşmasına neden olabilir. Böyle vakalarda posterior stabilizasyon eklenmesi önerilir.
Laminektomi; omuriliği içinde bulunduğu kanalın arkasından sıkıştıran lamina ve ligamanların (bağ dokusu elemanlarının) alınmasını içerir. Laminoplasti; boynun arkasından yapılan cerrahi ile servikal kanalın genişletilmesi ve yeniden çıkartılan kemik dokunun uygun şekil verilerek yerine konulması esasına dayanır.
Cerrahi sonrası hastaların hastanede kalması gerekmektedir. Birçok hasta operasyondan 6-9 saat sonra günlük aktivitelerine dönmeye başlayabilir. Ameliyat sonrası hastalar cerrah tarafından belirlenmiş olan bir rehabilitasyona alınır ve ameliyat sonrası iyileşme süreci kısaltılmaya çalışılır.
Ağrının Yönetimi
Servikal myelopatide ilaç kullanımının amacı ağrı, adale spazmı ve diğer semptompları hafifletmektir. Burada amaç hastanın yakınmalarını hafifletmek ve fonksiyonel kapasitesini arttırmaktır.
Ağrıya yönelik uygulanabilecek diğer yöntemler arasında, ağrının tetiklendiği bölgeye lokal anestezik enjeksiyon yapılması sayılabilir (bazen buna steroid de eklenebilir). Bu enjeksiyon direkt ağrılı kas veya yumuşak doku içine yapılır. Kas kasılmalarının önüne geçilerek ağrının giderilmesi esas amaçtır. Ağrılı bölgeye soğuk veya sıcak uygulamalar analjezik amaçlı kullanılabilir.
PROGNOZ
Cerrahi uygulanan hastaların %60’da operasyon öncesi durumlarına göre düzelme görülmektedir. Asıl amaç hastalığın kötüye gidişine dur demektir. Hastanın şikayetlerinin geçmesi, nörolojik muayenesinin düzelmesi uygun rehabilitasyon programlarıyla birlikte gerçekleşebilir Hastanın yaşlı olması, beraberinde kalp ve akciğer rahatsızlıklarının bulunması, altta yatan şeker hastalığının olması hastalığın ve cerrahi sonrası hastanın iyileşmesini yavaşlatabilir ve olumsuz yönde etkileyebilir. Hastanın ameliyat öncesi klinik durumunun ciddiyeti ve hastalığının ilerlemiş olması ameliyattan göreceği faydayı da azaltmaktadır. Bu nedenle erken tanı ve erken tedavi bu hastalıklarda çok önemlidir.